Investigaciones sobre bombas de infusión inteligentes tras un sobrecalentamiento inexplicable

Problema: Durante más de 20 años, ISMP ha abogado por el uso de tecnología de bombas de infusión inteligentes con bibliotecas de medicamentos y sistemas de reducción de errores de dosis (DERS) al administrar infusiones intravenosas (IV). El ISMPMejores prácticas de seguridad de medicamentos específicas para hospitales , Mejor Práctica n.° 8, exige que las organizaciones mantengan un cumplimiento superior al 95 % para el uso de DERS. El objetivo del uso de DERS es prevenir errores de medicación relacionados con el usuario, incluida la infusión excesiva o insuficiente que puede causar daño a los pacientes. Pero, ¿qué pasa si un médico sigue las instrucciones del fabricante y las mejores prácticas de ISMP y programa la bomba inteligente usando DERS, y la infusión de medicamentos del paciente termina mucho antes de lo esperado? Entonces, ¿qué pasa si los datos del registro de la bomba de infusión son analizados por el equipo de bombas inteligentes de la organización, luego se envían al proveedor para una mayor investigación y no se encuentran "ningún problema", mientras que el registro indica que el médico programó la bomba correctamente? Esto es exactamente lo que sucedió en una organización que recientemente experimentó varios eventos en un período de dos meses mientras utilizaba bombas de infusión BD Alaris.

En un caso, a un paciente se le recetó dexmede intravenoso.TOMID Infusión de infusión (800 mcg/200 ml) a una dosis de 140 mcg/hora (35 ml/hora) para tratar la agitación. Dos enfermeras verificaron de forma independiente la programación de la bomba inteligente. Aproximadamente 15 minutos después de que comenzara la infusión, una enfermera respondió a una alarma de "aire en línea" en la bomba y descubrió que el dexmedeTOMID Una bolsa de infusión estaba completamente vacía. El paciente recibió la dosis completa de 800 mcg a una velocidad de aproximadamente 800 ml/h. En este punto, el paciente tenía respiración agónica y no respondía a los estímulos dolorosos. La enfermera se puso en contacto con el prescriptor y se le indicó que vigilara de cerca al paciente. Poco después, el paciente requirió intubación. No se informó más información sobre los resultados de los pacientes.

En un segundo caso, se ordenó a un paciente una infusión de sulfato de morfina (100 mg/100 ml) a una dosis de 16 mg/hora (16 ml/hora). Menos de 1 hora después de iniciar la infusión, la enfermera entró en la habitación del paciente y notó que la bolsa de infusión de morfina estaba vacía. La enfermera confirmó que la bomba estaba programada a 16 mg/hora, lo que debería haber infundido la morfina durante 6 horas.

BD realizó pruebas de laboratorio de los módulos de bomba devueltos y no pudo confirmar ni replicar las infusiones excesivas. Sin embargo, la empresa pudo verificar que los profesionales programaron las bombas a las velocidades previstas. Es de destacar que los equipos de administración no se devolvieron a BD para su análisis.

Incidentes como estos pueden tener resultados devastadores para los pacientes, incluida la muerte en el peor de los casos. Un incidente inexplicable con una bomba de infusión inteligente puede ser una pesadilla logística para los profesionales que puede erosionar la confianza de los usuarios finales en la tecnología de las bombas de infusión. Cuando se descartan errores de programación y un error no se puede replicar con pruebas de laboratorio, los profesionales no saben qué condujo al incidente y qué acciones tomar para evitar que se repita. Estos eventos también pueden hacer que los médicos desconfíen por completo del uso del dispositivo y opten por realizar las infusiones por gravedad si creen que pueden tener un mejor control de la velocidad de infusión.

Recomendaciones de prácticas seguras: Si bien los casos reportados involucraron bombas de infusión BD Alaris, varios principios descritos a continuación también se aplican a bombas de otros proveedores. Al investigar un incidente de infusión excesiva o insuficiente, revise el ISMPDirectrices para optimizar la implementación y el uso seguros de bombas de infusión inteligentesy considere las siguientes recomendaciones, muchas de las cuales han sido publicadas previamente por nuestra afiliada, ECRI.1-6

Responder a los retiros. Designe una persona para monitorear los retiros del mercado relacionados con bombas de infusión y consumibles (p. ej., equipos de administración, depósitos de medicamentos, jeringas utilizadas en las bombas). Secuestrar o destruir/devolver todos los productos retirados del mercado.1 Compartir cualquier advertencia (p. ej., correcciones de dispositivos médicos) o retiros del mercado relacionados con dispositivos de infusión utilizados con los usuarios finales (p. ej., enfermeras, proveedores de anestesia), incluidas las acciones recomendadas. Considere la posibilidad de utilizar un sistema de software de gestión de retiros automatizado, como el que ofrece ECRI, para rastrear y responder a los retiros.

Programar mantenimiento preventivo. Desarrollar un proceso para que la ingeniería clínica/biomédica inspeccione rutinariamente las bombas de infusión. Revise las prácticas y productos de limpieza recomendados por los fabricantes para limpiar adecuadamente los dispositivos y asegúrese de que se sigan los procedimientos de limpieza correctos.2

Compruebe si hay daños visibles. Los daños (p. ej., grietas, piezas sueltas) en un dispositivo de infusión pueden afectar su capacidad para controlar el flujo de medicación o comunicarse con otros módulos. Los ingenieros clínicos/biomédicos deben inspeccionar la puerta de la bomba, las bisagras y todos los módulos en busca de grietas, espacios o desalineaciones, ya que podrían afectar la infusión y permitir el flujo incontrolado del medicamento.3 Asegúrese de ver el dispositivo desde el frente, la parte superior y los lados. . Compruebe que los tornillos estén correctamente apretados y que todas las piezas parezcan intactas. Cualquier grieta o daño debe repararse de inmediato. Eduque al personal para que nunca utilice un dispositivo que tenga una grieta o un daño estructural obvio, ya que la confiabilidad podría estar en duda. Desarrollar un proceso para que los profesionales etiqueten dichos dispositivos para que la ingeniería clínica/biomédica los repare y los saque inmediatamente de circulación.

Eduque al personal cómo configurar el dispositivo. Durante la orientación y las evaluaciones anuales de competencia, la enfermera educadora debe enseñar al personal cómo insertar el equipo de administración en la bomba de infusión de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para evitar una conexión incorrecta en el momento de la configuración, asegúrese de que los médicos sigan la línea de infusión desde la bolsa de infusión, a través del canal de la bomba y hasta el dispositivo de acceso vascular. El conjunto de administración del módulo de bomba BD Alaris se puede cargar incorrectamente en la bomba sin alarmas posteriores si no se siguen las instrucciones del fabricante. Los errores relacionados con la carga del equipo de administración incluyen encerrar inadvertidamente un tubo de infusión adicional en un canal de la bomba y estirar el tubo de infusión de modo que el accesorio azul quede por encima de la puerta de la bomba, lo cual puede afectar la capacidad de la bomba para controlar el flujo.4 Proporcionar a los fabricantes ' Hojas de consejos y guías de referencia rápida para todas las áreas clínicas que utilizan el dispositivo y consideran conectarlas a las bombas.

Cierre la abrazadera del rodillo. Si bien el mecanismo de protección contra el flujo libre del dispositivo tiene como objetivo eliminar los eventos de flujo libre, no se debe confiar únicamente en él. Si el pestillo de la puerta se ha visto comprometido, es posible que la protección anti-flujo no se active cuando se abre la puerta.5 La protección anti-flujo es un mecanismo de protección secundario; la abrazadera de rodillo es el método principal para evitar el flujo. Durante los momentos en que el médico no tenga intención de administrar una infusión a un paciente, asegúrese de que la abrazadera del rodillo esté cerrada para evitar que se administre una dosis en bolo inadvertida al paciente.5 Suelte la abrazadera del rodillo solo cuando inicie o reinicie la infusión.

Controle las infusiones para detectar flujos no deseados. Compruebe periódicamente durante toda la infusión que el volumen de infusión restante corresponde aproximadamente al tiempo de entrega previsto. Compruebe que no haya flujo en la cámara de goteo siempre que la bomba esté apagada, en pausa o no programada para infundir. Para medicamentos críticos, considere un control más frecuente.

Identificar y responder a posibles errores de medicación. Si un médico sospecha una discrepancia significativa entre la velocidad esperada y la rapidez o lentitud con la que se administró una infusión, confirme que la infusión se haya programado correctamente (p. ej., medicación, concentración, tasa de dosis correctas). Tenga en cuenta que la precisión del caudal de una bomba de infusión varía debido a una serie de factores (p. ej., diferencia de altura del cabezal entre la infusión primaria y secundaria), pero si se identifica una discrepancia significativa, notifique al proveedor y analice el mejor curso de acción. Por ejemplo, considere lo siguiente: revise la configuración de programación y el volumen infundido; revisar la orden de medicación; considerar la necesidad de pausar la infusión y cerrar la pinza del rodillo para detener el flujo del medicamento; alertar a la gerencia de la unidad e informar el incidente según la política de la instalación; y documentar un cronograma detallado de los eventos, incluido cualquier problema (p. ej., cambios de bolsa intravenosa, cambios del equipo de administración, uso de productos secundarios, resistencia de la puerta, cuántas veces se retiró el equipo de administración de la bomba, alertas de error en la pantalla de la bomba de infusión). y acciones correspondientes tomadas) que puedan haber ocurrido.

Secuestre el dispositivo impactado. Implementar una política para secuestrar la bomba, el módulo involucrado y todos los demás módulos conectados en el momento del incidente, y seguir un proceso de escalada (por ejemplo, notificar a ingeniería clínica/biomédica). Desarrolle un formulario que los profesionales puedan utilizar para documentar información detallada sobre el problema y adjuntelo al dispositivo para su investigación. En la medida de lo posible, preserve cómo estaba instalada la bomba cuando ocurrió el incidente. No separe los módulos.

Guarde los consumibles. Si una bomba de infusión está involucrada en un incidente, la investigación puede verse obstaculizada si se desechan los consumibles (p. ej., bolsa intravenosa y equipo de infusión). Eduque al personal sobre la importancia de guardar cualquier consumible asociado con un presunto incidente con la bomba de infusión, cuando sea clínicamente aceptable.6 Si el medicamento es una sustancia controlada, asegúrese de que se mantenga una cadena de custodia segura.

Extraiga los datos del registro de la bomba de infusión. Si se ha informado de un error relacionado con el uso de una bomba inteligente, notifique al equipo de bombas inteligentes para realizar un seguimiento. Extraiga y revise los registros de uso de todos los módulos de bomba; Confirme la programación de la bomba. Al analizar el evento, preste especial atención a si la puerta se abrió durante el momento en que ocurrió el evento e identifique cualquier alarma inesperada, lo que puede ayudar a determinar la causa raíz del evento.

Investigar. Después de secuestrar el dispositivo, los consumibles y los datos del registro de eventos, analice la información recopilada sobre el incidente y las condiciones circundantes. Revise el cronograma documentado de eventos y cualquier otro detalle del informe de incidentes. Entreviste al personal involucrado, verifique la etiqueta del producto y pruebe el funcionamiento del dispositivo. Si le preocupa que se haya preparado una infusión con un volumen diferente al prescrito, investigue la posibilidad de un error de dosificación. Busque ayuda del fabricante o de un consultor externo para respaldar la investigación. Nuestra filial, ECRI, proporciona este servicio junto con soporte ISMP según sea necesario.

Informar eventos.Informe cualquier incidente al proveedor de bombas de infusión inteligentes, ISMP, ECRI y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA).

Colaborar con proveedores de bombas. Después de investigar un evento, haga un seguimiento con su proveedor para comprender los resultados de su investigación y determinar si es posible que sea necesario algún cambio en la política, los procesos o la educación de su organización. Solicite a su proveedor de bombas que realice visitas al sitio y brinde capacitación gratuita para problemas persistentes. Considere asociarse con proveedores para ayudar a educar a los profesionales sobre cómo prevenir y responder a los problemas comunes que se observan con el dispositivo.

Compartir información interna y externa. Proporcionar a los profesionales que utilizan bombas de infusión inteligentes información continua sobre errores que han ocurrido en la organización y/o han sido reportados por organizaciones externas. Compartir las lecciones aprendidas de investigaciones pasadas y brindar educación continua al personal sobre estrategias para minimizar estos riesgos. Proporcione fotografías ilustrativas de posibles escenarios de error, según sea necesario. Mantenga al personal informado sobre cualquier problema emergente o retiro del mercado que pueda afectar el funcionamiento del dispositivo.

Referencias

Cita sugerida:

Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP). Investigaciones de bombas de infusión inteligentes después de una sobreinfusión inexplicable. ¡Alerta de seguridad de medicamentos ISMP! Cuidados agudos. 2023;28(10):1-3.

Debe iniciar sesión para ver y descargar este documento.

¿Has olvidado tu contraseña?

Regístrate ahora