Corte Suprema de Kentucky: los médicos deben facturar por los trabajadores lesionados en un plazo de 45 días

Los proveedores médicos que tratan a trabajadores lesionados en Kentucky deben facturar al empleador/aseguradora dentro de los 45 días, incluso antes de que se haya presentado un reclamo de compensación laboral y antes de que se haya establecido la responsabilidad del empleador, decidió la Corte Suprema de Kentucky esta semana.

La opinión en Farley vs. P&P Construction anula casi 30 años de precedentes y podría dificultar que los médicos obtengan reembolsos y que los trabajadores reciban tratamiento, dijo un abogado en el caso.

"Esto es injusto para los médicos y es injusto para los trabajadores", dijo Eric Lamb, abogado de la Asociación de Trabajadores de Kentucky, quien presentó un escrito como amigo del tribunal en el caso.

Dijo que a lo largo de los años los tribunales han adoptado un enfoque indulgente con respecto a la regla de facturación de 45 días, reconociendo que algunos proveedores médicos pueden no ser conscientes de que una lesión está relacionada con el trabajo y es posible que no facturen correctamente. Las compañías de seguros, por el contrario, pueden esperar hasta que se haya adjudicado un reclamo para pagar las facturas médicas.

La aseguradora en el caso, Kentucky Employers Mutual Insurance (conocida como KEMI), la mayor aseguradora de compensación del estado, dijo que el fallo del 24 de agosto simplemente interpreta la ley estatal de compensación tal como está escrita.

“Es bastante sencillo. El tribunal dijo que la ley es clara e inequívoca”, dijo Robert Swisher, abogado y ex comisionado del Departamento de Reclamaciones de los Trabajadores de Kentucky, ahora director de reclamaciones legales de KEMI.

El estatuto que exige que las facturas se presenten dentro de los 45 días permite a las aseguradoras conocer los costos incurridos después de un accidente laboral y fomenta la administración oportuna de las reclamaciones, dijo Swisher.

El caso comenzó en 2017, cuando Daniel Farley trabajaba como capataz en P&P Construction. Una manguera de aire para una bomba de mina explotó y le rompió la pierna. Necesitó tres cirugías para reparar las fracturas, explicó el tribunal.

KEMI aceptó uno de sus reclamos y comenzó a pagar beneficios por incapacidad total temporal y algunos de los gastos médicos de Farley. En total, las facturas médicas superarían los 107.000 dólares.

Varios meses después, Farley fue tratada por un trastorno de estrés postraumático. La clínica no presentó facturas por las sesiones de tratamiento hasta siete meses después y KEMI se negó a pagar, citando la regla de los 45 días. El operador hizo lo mismo con las facturas de una empresa de servicios de imágenes, después de que las facturas llegaran con tres meses de retraso.

KEMI finalmente llegó a un acuerdo y pagó una suma global de 125.000 dólares a Farley, pero varias facturas médicas seguían pendientes. El trabajador también firmó un acuerdo en el que se señala que los proveedores médicos deben presentar declaraciones dentro de los 45 días posteriores al tratamiento y que la aseguradora no sería responsable de pagar las facturas atrasadas.

En 2020, un juez de derecho administrativo determinó que la regla de los 45 días no se aplicaba hasta después de que se emitiera una indemnización en el reclamo, y señaló que la Junta de Compensación para Trabajadores del estado había establecido consistentemente esa interpretación, al igual que una decisión de la Corte Suprema estatal de 1993. El juez de derecho administrativo en el caso Farley fue Peter Naake, de Louisville, un conocido abogado de los demandantes que fue designado para el puesto de juez en 2020.

La apelación de KEMI ante la junta de compensación quedó en suspenso mientras el caso de 2021 conocido como Wonderfoil v. Russell estaba pendiente ante el tribunal superior. Después de que se emitió esa opinión, la junta de compensación confirmó al juez administrativo, citando la decisión de Wonderfoil. Sin embargo, ese caso Wonderfoil se refería únicamente a facturas médicas impagas presentadas por los reclamantes, no por los proveedores médicos. Y KEMI y P&P Construction argumentaron que el juez administrativo y la junta de compensación habían malinterpretado la ley sobre cuándo se aplica la regla de los 45 días.

El Tribunal de Apelaciones estuvo de acuerdo con el empleador/transportista.

"Sostenemos que la Junta malinterpretó el estatuto de control y el precedente y, por lo tanto, se equivocó como cuestión de derecho al sostener que el requisito de 45 días para que los proveedores presentaran estados de cuenta se aplicaba sólo después de la adjudicación", escribieron los jueces de apelación.

“El lenguaje sencillo y obligatorio del estatuto no contiene nada que limite la aplicación de la regla de los 45 días a situaciones posteriores al laudo”, concluyó el Tribunal de Apelaciones. "Por lo tanto, sostenemos que este requisito se aplica tanto antes como después de la adjudicación".

La Corte Suprema confirmó el tribunal de apelaciones y dejó claro por qué.

"Al sostener que un proveedor tiene 45 días a partir de la fecha de la adjudicación para entregar sus facturas a un empleador, la Junta (de Compensación para Trabajadores) ha reescrito de manera inadmisible una disposición legal inequívoca", se lee en la opinión de Farley, escrita por el juez Kelly Thompson. “El mandato a los proveedores es inconfundible por su claridad. El lenguaje sencillo y directo del estatuto no permite otra interpretación que la de que el proveedor 'deberá' presentar la declaración de servicios dentro de los cuarenta y cinco días siguientes al día del tratamiento”.

Lamb, de la Asociación de Trabajadores de Kentucky, dijo que históricamente los tribunales se han abstenido de trazar una línea clara bajo la palabra "deberá", tal como está escrita en algunos estatutos, permitiendo así aplicaciones prácticas de la ley. Ofreció este escenario: digamos que un trabajador lesionado está inconsciente y nadie informa a la sala de emergencias que la lesión se debe a un accidente laboral. En otros casos, una condición preexistente puede complicar las cosas.

"Se ha sostenido que la causalidad médica es un asunto de los expertos médicos y, por lo tanto, no se puede esperar que el demandante haya autodiagnosticado la causa del cambio dañino como una lesión gradual versus un evento traumático específico", escribió Lamb en su informe, añadiendo que es posible que los médicos o las clínicas no sepan a quién facturar hasta más tarde. Ahora serán penalizados y es posible que eviten tratar a algunos trabajadores lesionados, afirmó.

Swisher, de KEMI, respondió que las regulaciones de compensación de Kentucky permiten a los jueces administrativos hacer excepciones en el límite de tiempo, incluso cuando se demuestra que los proveedores médicos no estaban completamente informados sobre el papel del empleador/transportista en el pago. "Eso proporciona un elemento de razonabilidad", dijo Swisher.

El tribunal superior devolvió el caso Farley a la Junta de Compensación para Trabajadores con instrucciones de revocar la decisión del juez administrativo. Ningún juez discrepó de la opinión.

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Rabb es editor del sudeste de Insurance Journal. Es periodista desde hace mucho tiempo en el sur profundo; También cubrimos cuestiones de seguro de compensación laboral para una publicación comercial durante algunos años.

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