ECMO de rutina en pacientes con AMICS no protectora: ECLS

En pacientes con IM agudo complicado por shock cardiogénico (AMICS) que están programados para someterse a una revascularización temprana, el uso rutinario de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) no reduce la mortalidad a los 30 días. Los hallazgos negativos, del ensayo aleatorizado ECLS-SHOCK, se publicaron hoy en el Congreso de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y se publicaron simultáneamente en el New England Journal of Medicine.

El investigador principal, Holger Thiele, MD (Heart Center Leipzig de la Universidad de Leipzig, Alemania), en una conferencia de prensa de la ESC, describió la falta de beneficios en la supervivencia como "decepcionante". Dijo que los resultados probablemente harán que los médicos, incluido él mismo, hagan una pausa a la hora de decidir cuál es la mejor manera de gestionar este escenario de riesgo.

Después de que el ensayo IABP-SHOCK II, también dirigido por Thiele, no logró mostrar una ventaja para el uso de un balón de contrapulsación intraaórtico, el campo se ha inclinado hacia el uso del dispositivo de asistencia ventricular izquierda percutánea Impella (Abiomed) y ECMO, también conocido como como soporte vital extracorpóreo (ECLS), a pesar de la ausencia de datos que lo respalden de grandes ensayos aleatorios, enfatizó Thiele.

En Alemania y muchos otros países, “hemos visto un aumento diez veces mayor en el uso de ECMO y . . . Lo mismo para Impella”, continuó. "[Esto se debe] a que creemos, como cardiólogos intervencionistas y también como intensivistas, que el soporte circulatorio mecánico activo es capaz de reducir la todavía elevada mortalidad del 50% en estos pacientes con shock cardiogénico".

Thiele dijo a TCTMD que estos nuevos resultados deberían inspirar la introspección entre los médicos. “Si me preguntas, ECLS-SHOCK nos deja en una situación en la que tenemos que repensar lo que estamos haciendo. El fuerte aumento en el uso de soporte circulatorio mecánico con ECMO [venoarterial], quizás también con dispositivos Impella, no está justificado. Quizás sea demasiado simplista que una máquina capaz de proporcionar algún apoyo hemodinámico pueda reducir la mortalidad”, explicó en un correo electrónico.

Jane A. Leopold, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) y Darren B. Taichman, MD, PhD (Universidad de Pennsylvania, Filadelfia), en un editorial de NEJM, formulan la pregunta clave: “¿Los resultados de ¿El ensayo ECLS-SHOCK cambia la práctica clínica actual?

Para ellos, la respuesta no es monolítica. “Si el objetivo del ECLS es mejorar la mortalidad a 30 días, estos datos deberían alejar a los cardiólogos intervencionistas y de cuidados críticos de su implementación temprana y rutinaria para todos o incluso la mayoría de los pacientes con infarto de miocardio y shock cardiogénico. Habrá algunos pacientes en esta población para quienes el ECLS sea necesario y les salve la vida, pero los resultados del ensayo ECLS-SHOCK no nos dicen cuáles”, comentan. “Por ahora, lo mejor puede ser reservar el inicio temprano de ECLS para aquellos pacientes con shock cardiogénico relacionado con un infarto en quienes los beneficios probables superan más claramente los daños potenciales. Necesitamos más estudios que nos digan quiénes son”.

En mi opinión, ECLS-SHOCK nos deja en una situación en la que tenemos que repensar lo que estamos haciendo.Holger Thiele

Durante una sesión de la línea directa de ESC, Thiele presentó los resultados de 417 pacientes de AMICS (edad media de 63 años; 81,3 % hombres) en quienes se planificó la revascularización. Los investigadores de ECLS-SHOCK asignaron al azar a estos participantes para recibir ECMO más el tratamiento médico habitual o, como control, solo el tratamiento médico habitual. El ensayo multicéntrico se llevó a cabo en 44 hospitales de Alemania y Eslovenia, y los participantes fueron reclutados entre junio de 2019 y noviembre de 2022. Por diseño, solo inscribió a los pacientes que se consideraba que tenían más probabilidades de beneficiarse de la ECMO: aquellos con niveles de lactato superiores a 3 mmol/L.

Se desaconsejó el cruce entre los dos brazos del estudio, aunque los pacientes del grupo de control podían recibir terapias intensificadas en determinadas circunstancias; en última instancia, el 15,4 % de los controles recibieron soporte circulatorio mecánico a través de Impella, más comúnmente el modelo CP, y el 12,5 % recibió ECMO. En el grupo ECMO, el 8,1% no recibió el soporte hemodinámico asignado.

En general, dos tercios de los pacientes presentaron STEMI, dos tercios tenían enfermedad multivaso y, en casi la mitad, la arteria relacionada con el infarto era la DA. Tres cuartas partes se sometieron a reanimación cardiopulmonar antes de ser aleatorizados. La mediana del nivel de lactato antes de la revascularización fue de 6,9 ​​mmol/l y todos estaban en estadio SCAI SHOCK C o superior.

A los 30 días, las tasas de muerte por todas las causas fueron del 47,8% con ECMO y del 49,0% para los controles (P = 0,81). Los pacientes del grupo ECMO pasaron más tiempo con ventilación mecánica (mediana 7 frente a 5 días). Casi una cuarta parte (23,4%) de los pacientes tratados con ECMO tuvieron hemorragia moderada o grave, en comparación con el 9,6% de los controles (riesgo relativo 2,44; IC del 95%: 1,50-3,95), y las complicaciones vasculares periféricas que justificaron la intervención ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo tratado con ECMO. Grupo ECMO, 11% versus 3,8% (riesgo relativo 2,86; IC 95% 1,31-6,25). Las tasas de accidentes cerebrovasculares no difirieron entre el brazo de ECMO y el de control.

Además, los niveles de lactato fueron similares en los dos grupos durante 48 horas, al igual que las puntuaciones de eGFR y SAPS-II durante 7 días.

¿Por qué no funcionó?

En su artículo, los investigadores de ECLS-SHOCK especulan sobre varias razones por las que la ECMO no logró tener un efecto positivo. "En primer lugar, el riesgo y las complicaciones asociadas relacionadas con el dispositivo pueden contrarrestar cualquier beneficio potencial", sugieren, y añaden que los días pasados ​​con ventilación mecánica pueden haber tenido un impacto. Además, la inserción de ECMO está relacionada con una mayor poscarga del VI potencialmente dañina, señalan los investigadores. El ensayo tenía criterios predefinidos sobre cuándo debía ocurrir la descarga del VI, pero se realizó en sólo el 5,8% de los casos de ECMO, señaló Thiele. "Es importante destacar que no hay datos de ECA que nos proporcionen evidencia de que las estrategias de descarga rutinarias puedan reducir la mortalidad".

Alaide Chieffo, MD (Universidad Vita-Salute San Raffaele e Instituto Científico IRCCS San Raffaele - Milán, Italia), comentarista del ensayo, resumió varias características que podrían haber influido en su resultado negativo.

Con pocos criterios de exclusión, el “ensayo de shock cardiogénico para casi todos los participantes” inscribió no solo a STEMI y NSTEMI sino también a todo el espectro SCAI SHOCK, desde clásico hasta deteriorante y extremo, anotó. El estudio incluyó a pacientes que habían sufrido un paro cardíaco y fueron reanimados en 45 minutos, así como a aquellos a quienes se les había diagnosticado shock cardiogénico hasta 12 horas antes de la aleatorización. Además, los niveles de lactato en realidad eran mucho más altos que el umbral de 3 mmol/L establecido por los investigadores, y el uso de soporte circulatorio mecánico en el brazo de control enturbia las aguas, añadió.

Otros factores del procedimiento incluyen el momento de la ECMO, así como la "muy baja tasa de carga del ventrículo izquierdo", que Chieffo sugirió que de hecho podría afectar la mortalidad.

Y finalmente preguntó: “¿Qué tal si tenemos como criterio de valoración la mortalidad total a los 30 días? ¿Es la mortalidad por todas las causas a 30 días un buen criterio de valoración para evaluar la eficacia de un dispositivo que no es una cura sino un puente hacia las oportunidades? Los ensayos futuros tal vez podrían analizar la recuperación o criterios de valoración que estén más orientados al paciente, dijo Chieffo.

Estos son exactamente el tipo de pacientes [para quienes] creemos que tal vez los dispositivos de soporte mecánico funcionen, y usted nos demostró lo contrario.Roxana Mehran

Roxana Mehran, MD (Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY), co-moderadora de la sesión de ESC Hot Line, calificó a ECLS-SHOCK como un "estudio monumental".

“Es una prueba negativa: lo demostraste, lo hiciste, hiciste un trabajo hermoso. . . . Fue inclusivo al incluir el verdadero shock cardiogénico con lactatos altos. Estos son exactamente el tipo de pacientes [para quienes] creemos que tal vez los dispositivos de soporte mecánico funcionen, y usted nos demostró lo contrario”, comentó.

Ningún subgrupo se destaca

No está claro si todavía puede haber subconjuntos de pacientes que puedan beneficiarse, dijo Thiele. En el ensayo actual, no se encontraron diferencias según el sexo, la edad, la diabetes, el NSTEMI versus el STEMI, el tipo de STEMI, el nivel de lactato arterial o el uso de RCP.

Un metanálisis de datos de pacientes individuales de ECLS-SHOCK y tres ensayos aleatorios más pequeños, presentado por Thiele en ESC y publicado en The Lancet, tampoco logró mostrar una reducción en la mortalidad a 30 días ni identificar subgrupos prometedores.

"Si me preguntas, si hay algún subgrupo, entonces este subgrupo es extremadamente pequeño", dijo Thiele. “Tal vez sea el grupo de pacientes jóvenes con empeoramiento hemodinámico agudo en el laboratorio de cateterismo los que se recuperan rápidamente con ECLS. Pero esto debe demostrarse en ECA”.

Otra cuestión que depende de los resultados de los ensayos aleatorios es si el dispositivo Impella puede beneficiar a los pacientes con AMICS. Del ECLS-SHOCK no se pueden sacar conclusiones al respecto, advirtió Thiele. "Tendremos que esperar al ensayo DanGer, en el que se inscribió a [su] último paciente hace sólo unas semanas". Los resultados de ese estudio tan esperado, añadió, podrían publicarse el próximo año.

Actualmente, en Alemania y probablemente en otros lugares, se está abusando de la ECMO, afirmó Thiele. En cuanto a lo que está haciendo en su práctica diaria basándose en los resultados de ECLS-SHOCK, “sinceramente, todavía está en discusión. Será difícil. Tendremos que digerir lo que hemos visto”, afirmó.

Caitlin E. Cox es editora de noticias de TCTMD y produce el podcast Rox Heart Radio. Su trabajo en vascular periférico ambulatorio...

Thiele H, Zeymer U, Akin A, et al. Soporte vital extracorpóreo en shock cardiogénico relacionado con infarto. N Inglés J Med. 2023;Epub antes de la impresión.

Leopold JA, Taichman DB. ¿ECLS temprano de rutina en el shock cardiogénico relacionado con un infarto? N Inglés J Med. 2023;Epub antes de la impresión.

Zeymer U, Freund A, Hochadel M, et al. Oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial en pacientes con shock cardiogénico relacionado con un infarto: un metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorios. Lanceta. 2023;Epub antes de la impresión.

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