Los daños ocultos de la RCP

Por Sunita Puri

Poco después de cumplir sesenta y siete años, Ernesto Chávez se jubiló de su trabajo en un almacén de alimentos de Los Ángeles. Sara, su esposa durante cuarenta y cinco años, me dijo que tomaba meticulosamente sus medicamentos para la presión arterial alta y el colesterol, con la esperanza de disfrutar el tiempo con sus nietos. Pero una mañana de enero de 2021, Ernesto ardía de fiebre y su pecho palpitaba como si volviera a levantar cajas pesadas. En el hospital dio positivo por COVID-19. Sus niveles de oxígeno cayeron en picado y rápidamente lo intubaron. Diez días después, sus pulmones estaban fallando, su cara estaba hinchada por los litros de líquido intravenoso y sus manos y pies habían comenzado a enfriarse. A medida que sus posibilidades de supervivencia disminuían, concerté una conversación con su familia sobre un tema inseparable de la muerte misma: la reanimación cardiopulmonar o RCP.

Durante décadas, los médicos han debatido si se debería ofrecer RCP a personas que sufren los golpes finales de una enfermedad incurable, ya sea insuficiencia cardíaca, cáncer avanzado o demencia. Aunque la RCP se ha convertido en sinónimo de heroísmo médico, casi el ochenta y cinco por ciento de quienes la reciben en un hospital mueren y sus últimos momentos están marcados por el dolor y el caos. La pandemia no hizo más que profundizar los riesgos: cada compresión torácica arrojaba partículas contagiosas al aire, y la intubación, que a menudo sigue a las compresiones, exponía a los médicos a saliva cargada de virus. Los hospitales de Michigan y Georgia informaron que ningún paciente con COVID sobrevivió al procedimiento. Una vieja pregunta adquirió nueva urgencia: ¿Por qué la RCP era el tratamiento predeterminado, incluso para personas tan enfermas como Ernesto?

Como médico de cuidados paliativos, ayudo a personas con enfermedades graves, a menudo terminales, a considerar un camino a seguir. Durante la pandemia, esto implicó reuniones semanales por Zoom con cada familia cuyo ser querido estaba en la UCI con COVID. Discutimos cómo el virus podría dañar los pulmones de manera irreversible, cómo medimos la condición de un paciente y qué haríamos si, a pesar de estar con soporte vital, ese paciente muriera.

En una tarde gris, me conecté a Zoom para hablar con la familia de Ernesto. Me acompañarían Sara, su hija Nancy y Neal, un residente de medicina interna que cubre la UCI. Antes de la reunión, le pregunté a Neal si le habían enseñado cómo tener estas conversaciones. “No”, dijo. Le pregunté qué le diría a la familia de Ernesto. “Desafortunadamente, todavía necesita el ventilador para sus pulmones y no muestra signos de mejoría. Queremos que sepan que está muy enfermo”, dijo con expresión solemne. “Debido a que está tan enfermo, su corazón podría detenerse. Si eso sucediera, ¿querría que le hiciéramos reanimación cardiopulmonar para reanimarlo? Usó sus manos para simular compresiones torácicas en un cuerpo fantasma.

En mi propia residencia, me enseñaron a preguntar a los pacientes si querían RCP y a aceptar sus decisiones. Pero aprendí que una decisión informada requería más de mí. Una noche cuidé a Andrew, un hombre con cáncer de colon incurable que había dejado de orinar y se desorientaba, incapaz de mantener una conversación. Necesitaba diálisis inmediata, así que lo ingresé en la UCI. Cuando hablé de la RCP con su esposa, no le expliqué que el cáncer de Andrew había causado que su corazón y sus riñones fallaran, que se estaba muriendo y que la RCP no cambiaría eso. . Puse toda la carga de la decisión sobre sus hombros, reduciendo lo que debería haber sido una conversación a preguntas muy importantes de sí o no: “Si Andrew deja de respirar, ¿quieres un ventilador?” “Si su corazón se detiene, ¿quieres que le hagamos RCP?” Para la esposa de Andrew, y para la mayoría de las personas, estas preguntas significan: "¿Quieres que intentemos salvarlo?" Ofrecí RCP como si fuera una elección entre la vida y la muerte.

Durante la llamada de Zoom, mi pantalla se dividió en tres rectángulos. Sara y Nancy estaban acurrucadas en una cama. Círculos oscuros rodearon los ojos de Sara, y me dijo que las últimas palabras de Ernesto hacían eco en su mente. “Dijo que quiere que se haga todo lo posible para salvar su vida”, dijo. "Si va a morir de todos modos, ¿por qué no intentar hacer algo heroico?" Ella desapareció, su rectángulo repentinamente oscuro. "Lo siento, pero no quiero que me veas llorar otra vez".

En la residencia, habría asumido que, como Ernesto quería que “todo estuviera hecho”, querría reanimación cardiopulmonar. Pero esta conversación fue sobre más que reanimación; se trataba de la muerte y de cómo Ernesto querría que lo cuidaran cuando se acercara a ella. Hablando con Sara, traté de ser franco acerca de un procedimiento que simbolizaba, tanto para los médicos como para los pacientes, algo distinto a su realidad.

La RCP tiene vida propia. La formación para el público es omnipresente; en treinta y ocho estados, los estudiantes deben aprender el procedimiento antes de graduarse de la escuela secundaria. A diferencia de las colonoscopias, la cirugía de bypass gástrico y las angiografías cardíacas, la RCP también ha sido objeto de glamour, durante décadas, en la televisión y las películas. Los dramas médicos lo retratan como un rescate audaz, un símbolo de la determinación moral de los médicos. En la pantalla, la gran mayoría de los pacientes sobreviven a estas farsas y regresan ilesos a su vida normal.

Pero es un secreto a voces en medicina que la RCP es brutal y rara vez efectiva. El procedimiento comienza con la muerte, cuando alguien pierde el pulso. Esto puede suceder debido a problemas cardíacos (una obstrucción en una arteria coronaria, por ejemplo) o cuando otros órganos causan un paro cardíaco: insuficiencia pulmonar que priva al corazón de oxígeno, insuficiencia renal que provoca una acumulación de toxinas. La RCP está diseñada para mantener el flujo de sangre al cerebro en estas situaciones. Requiere cien compresiones torácicas por minuto, cinco centímetros de profundidad, al ritmo de la canción "Stayin' Alive" y el uso de un desfibrilador para aplicar una descarga eléctrica en el pecho. En los hospitales, también incluye medicamentos intravenosos para ayudar a los latidos del corazón y un ventilador para ayudar al paciente a respirar. El resultado, si se hace correctamente, es similar a un asalto. La fuerza de las compresiones puede romper las costillas y el esternón, perforar los pulmones, herir el corazón y provocar la rotura de vasos sanguíneos importantes. Las descargas eléctricas repetidas pueden quemar la piel. Incluso si el procedimiento restablece los latidos del corazón, el daño cerebral (ya sea una pérdida leve de memoria o un estado vegetativo) ocurre en el cuarenta por ciento de los pacientes hospitalizados.

Hay ocasiones en las que vale la pena correr estos riesgos. La RCP puede salvar vidas cuando los pacientes están relativamente sanos y cuando la causa de su muerte es reversible o no está clara. Damar Hamlin, el jugador de los Buffalo Bills cuyo corazón se detuvo durante un partido televisado a nivel nacional en enero, es un ejemplo de la persona para quien se inventó la RCP: joven y en forma, y ​​víctima de una lesión repentina y tratable en lugar de una enfermedad progresiva. Aun así, menos del diez por ciento de las personas que reciben RCP fuera de un hospital sobreviven. Dentro de los hospitales, donde la RCP comienza rápidamente, las probabilidades son ligeramente mejores, pero sólo para quienes no se encuentran en las últimas etapas de la vida. Sólo el dos por ciento de los adultos mayores de sesenta y siete años con enfermedades crónicas graves, incluido el cáncer, están vivos seis meses después de la RCP y, a menudo, padecen dolor, debilidad física y trastorno de estrés postraumático. Revertir una muerte no es lo mismo que restaurar una vida.

Sin embargo, la RCP se ha convertido en una expectativa más que en una excepción, un tratamiento destinado a unos pocos pero que se aplica a todos. Cualquier paciente admitido en un hospital se considera automáticamente "código completo", lo que significa que recibirá RCP si su corazón se detiene. Es el raro procedimiento médico para el que se supone el consentimiento; hay que firmar un formulario para una transfusión de sangre, pero no para un tratamiento que pueda privarle de una muerte tranquila. La alternativa a la RCP, normalmente llamada orden de no reanimar (DNR), tiende a inspirar miedo más que confianza. Aunque entra en vigor sólo cuando una persona muere, a la gente le preocupa que fomente una negligencia general: que los médicos no ofrezcan la mejor atención, renunciando a opciones como antibióticos, quimioterapia y tomografías computarizadas. (Una frase más nueva, “permitir la muerte natural” (Y), evita la sugerencia de que se están reteniendo otros tratamientos).

Una cosa es entender estas distinciones y otra hablar de ellas. Durante la residencia, no podía colocar catéteres invasivos a menos que mis supervisores me hubieran observado con frecuencia en acción. Sin embargo, nadie me supervisó cuando le hablé a la gente sobre cómo esperaban vivir y morir. Aprendí sobre la importancia de la autonomía del paciente: el derecho a tomar decisiones informadas sobre su atención, sin ser coaccionado. Pero también había hecho un juramento de evitar daños. La autonomía no podía significar ceder por completo a los pacientes; hacerlo sería como ir a un mecánico y pedirle que decida, sin orientación, cómo debe arreglar mi coche. Necesitaba explicar cuándo un tratamiento causaría más daño que bien, pero recomendar una DNR a menudo parecía duro e insensible.

Como resultado, realicé RCP a pacientes que sabía que no ayudaría. Cuando el corazón de Andrew se detuvo, pocas horas después de conocerlo, mi equipo y yo hicimos cuarenta minutos de RCP. Sentí su esternón ceder bajo mis manos con un crujido repugnante, como el sonido de una rama partiéndose en dos. Imaginé que mi cintura era el punto de apoyo de una bomba de aceite, mis manos presionando la tierra blanda en lugar de su cuerpo roto y sangrante. Miré su monitor en lugar de su cara, avergonzado de lo que estaba haciendo. Después de su muerte, vomité en el baño, con mi bata manchada de color carmesí y una cinta de su tira de electrocardiograma pegada a la suela de mi zapato.

Para muchos médicos, estas experiencias constituyen un espantoso rito de iniciación. Patricio Riquelme, que ejerce la medicina hospitalaria en Oregón, me habló de cómo cuidó a un hombre con cáncer de pulmón como interno. Después de una sesión de quimioterapia, el paciente se desplomó en la calle y se partió la cabeza con la acera. "No podía moverse ni hablar, y nuestro equipo hablaba de que no iba a vivir mucho", dijo Riquelme. “Pero mi asistente y residente principal no le mencionó el tema a su hija. No había aprendido a hablar sobre RCP y no me sentía cómoda intentándolo”. Unos días más tarde, el corazón del paciente se detuvo. “Comencé a hacerle compresiones y su pecho simplemente colapsó”, dijo Riquelme. “Seguí adelante porque eso es lo que me dijeron que hiciera. Lo estaba aplastando y finalmente tuve que cerrar los ojos porque la sangre brotaba de su boca hacia mi cara”. Treinta minutos más tarde, el residente mayor finalmente habló con la hija del hombre, quien pidió al equipo que se detuviera. “Pensé, necesito dejar la medicina de inmediato”, dijo Riquelme.

El trauma de estas situaciones va más allá de causar daño físico: está el reconocimiento de la proximidad de la muerte, la vergüenza de no decir nada y la incapacidad de discutir cómo la cultura, la religión y la experiencia moldean las opiniones del paciente sobre el soporte vital. Cuando las familias insisten en la RCP, he visto a los médicos hacerlo con variaciones extrañas y diluidas. Está el código lento, cuando un equipo se dirige a la habitación de un paciente y realiza compresiones muy ligeras. Existe el código corto, cuando los equipos hacen sólo una o dos rondas de RCP. Y existen códigos de “Burger King”, un enfoque de “hazlo a tu manera” que permite a las personas personalizar el procedimiento: desfibrilación pero sin compresiones, compresiones pero sin intubación. La reanimación requiere todo lo anterior, pero de alguna manera se ha vuelto más fácil ofrecer una opción falsa, una opción cruel, que no ofrecer RCP en absoluto.

El primer resurgimiento conocido de una persona muerta tuvo lugar el 3 de diciembre de 1732. James Blair, un minero de carbón en Escocia, se desplomó mientras estaba de servicio. Después de que sus colegas lo extrajeron, un cirujano local llamado William Tossach notó que estaba frío al tacto, sin pulso y sin respirar. Tossach sujetó las fosas nasales de Blair y le sopló en la boca. “Inmediatamente sentí seis o siete latidos muy rápidos del corazón”, escribió. Blair se despertó aproximadamente una hora más tarde y tomó un sorbo de agua. Cuatro horas después, caminó a casa. La Sociedad para la Recuperación de Personas Aparentemente Ahogadas pronto aprobó una variedad de métodos de reanimación: calentar el cuerpo, sangrar, comprimir el abdomen y usar fuelles para forzar el humo del tabaco hacia la boca o el ano. (Este último método es el origen de la frase “echarse humo por el culo”).

No todos los que murieron fueron reanimados. En 1792, el médico británico James Curry distinguió entre muertes “recuperables”, causadas principalmente por accidentes, y muertes “absolutas”, que eran resultado de enfermedades crónicas o debilidad. La reanimación estaba destinada a los primeros, al igual que la RCP, que se introdujo oficialmente en 1960. Ese año, William Kouwenhoven, el inventor del desfibrilador, publicó un artículo que estudiaba el efecto del procedimiento en veinte pacientes con paro cardíaco. El setenta por ciento de ellos sobrevivió, una tasa que hoy en día es inaudita. Esto se debe a que los pacientes eran personas jóvenes, por lo demás sanas, cuyos corazones se detuvieron por razones tratables: electrocución o los efectos secundarios de la cirugía o la anestesia.

Pero la RCP era sencilla y pronto los hospitales la practicaron a cualquier paciente, independientemente de su estado. (Como escribió Kouwenhoven: “Todo lo que se necesita son las dos manos”). La vida después de salvar vidas podría ser más difícil de lo esperado. En sus memorias “La escafandra y la mariposa”, Jean-Dominique Bauby describió cómo sobrevivió a un derrame cerebral que lo dejó paralizado y se comunicaba sólo a través del párpado izquierdo: “En el pasado, se conocía como un 'derrame cerebral masivo', y simplemente fallecido. Pero las técnicas de reanimación mejoradas ahora han prolongado y refinado la agonía”. A medida que la línea entre sufrimiento y supervivencia comenzó a desdibujarse, surgieron nuevas preguntas. ¿El propósito de la medicina era mantener viva a la gente o asegurar una cierta calidad de vida? ¿Podrían las personas rechazar legalmente el soporte vital? ¿Y los médicos enfrentarían cargos si cumplieran con tales decisiones?

En los años setenta y ochenta, este debate irrumpió en los tribunales. Los puntos álgidos fueron los casos de Karen Ann Quinlan y Nancy Cruzan, dos mujeres de poco más de veinte años que sufrieron paros cardíacos, fueron reanimadas por paramédicos y cayeron en estados vegetativos permanentes. Sus padres rogaron a los médicos que suspendieran el soporte vital, pero los médicos se negaron por temor a ser acusados ​​de homicidio. Los Tribunales Supremos de Nueva Jersey (en el caso Quinlan) y de Estados Unidos (en el caso Cruzan) concluyeron que los pacientes tenían el llamado “derecho a morir”: la libertad de rechazar tratamiento médico, siempre que sus deseos fueran expresados ​​en escrito o por un sustituto designado. Finalmente, a ambas mujeres se les permitió morir de forma natural.

Aún así, el derecho a rechazar tratamientos puede transformarse rápidamente en el derecho percibido a insistir en ellos. Los médicos han luchado por reconciliar las demandas de los pacientes, que a menudo desean intervenciones inútiles, con su propio sentido de juicio. En 1989, Catherine Gilgunn, una mujer de setenta y dos años con varios problemas médicos, ingresó en el Hospital General de Massachusetts por una fractura de cadera. Después de la cirugía, tuvo una convulsión, entró en coma y la conectaron a un ventilador. Gilgunn le había dicho a su hija, Joan, que quería que se hiciera “todo lo médicamente posible” si quedaba incapacitada. Sin embargo, sus médicos consideraron que la RCP era inútil e inhumana y emitieron una orden de no resucitar con el apoyo del comité de ética del hospital. Joan presentó una demanda, pero el jurado falló en su contra. Si el caso confirmó que no se podía obligar a los médicos a proporcionar tratamiento, los titulares que siguieron (“Médicos que ignoran los testamentos vitales”, “Fallo judicial limita los derechos de los pacientes”) reflejaron una profunda preocupación de que el paternalismo médico estuviera erosionando la autonomía del paciente. .

Esta historia incómoda y su legado de desconfianza todavía enfrenta a los pacientes con los médicos. Mis colegas me preguntan a menudo si se les puede demandar por no ofrecer RCP a pacientes con enfermedades incurables. Pero este no es un problema legal; es lingüístico. Como ha escrito la bioética Mildred Solomon, el dilema del médico “proviene no simplemente de la presión de proporcionar un tratamiento oneroso, sino también de la incapacidad de encontrar el lenguaje y el marco conceptual adecuados para hablar del problema”. Las palabras siempre han sido la base de la relación entre médicos y pacientes. Si nuestro idioma nos falla es porque nuestra formación también.

Las emergencias tienden a agudizar nuestro sentido de lo que está en juego. Cuando llegó el COVID, la mayoría de los pacientes hospitalizados se recuperaron con oxígeno y medicamentos. A veces, sin embargo, la enfermedad desencadena una respuesta inflamatoria extrema, provocando que los pulmones se pongan rígidos, como si estuvieran revestidos de cemento. Los respiradores podían ganar tiempo para que los pulmones sanaran, pero si sufrían daños irreparables ninguna cantidad de soporte vital ayudaría: el paro cardíaco era inevitable. Uno de los trucos más crueles del virus fue que una persona que parecía estar mejorando podía deteriorarse repentinamente.

Este tipo de incertidumbre es la parte más desgarradora de la toma de decisiones médicas. Los médicos basan sus pronósticos en datos y en su mejor criterio, pero siguen siendo humanos; tanto ellos como los pacientes conocen historias de éxito improbables, personas terriblemente enfermas que de alguna manera prosperaron después de la RCP. Es difícil no preguntarse si el paciente en la UCI será la próxima excepción reconfortante. En estas situaciones, ampliar el lente de la conversación, en parte preguntando a las personas qué calidad de vida esperan que restablezca la RCP, puede ofrecer claridad. Una persona que nunca se arriesgaría a sufrir un daño cerebral podría elegir de manera diferente a otra que cree que un latido del corazón es evidencia de una vida que vale la pena vivir.

A lo largo de la pandemia, los médicos que consideraban la RCP tuvieron que sopesar los misterios de la COVID con el riesgo de contagio y las bajas probabilidades de éxito de la RCP. Algunos hospitales propusieron órdenes de no resucitar para todos los pacientes con COVID. Otros ofrecieron sólo un intento de RCP. Otros permitieron que dos médicos tomaran una decisión conjunta de renunciar al procedimiento e informar al paciente sin pedir su consentimiento. En Nueva York, donde había una falta de orientación especialmente marcada, Tia Powell, directora de bioética de la Facultad de Medicina Albert Einstein, y Elizabeth Chuang, médica de cuidados paliativos del Einstein, argumentaron que la insistencia en un enfoque “médicamente inútil” El procedimiento perjudicó tanto a los médicos como a los pacientes. "Esta fue una manera de empeorar la tragedia", escribieron.

El problema no era sólo la falta de eficacia de la RCP; la pandemia reveló el problema más profundo y complicado de lo que simbolizaba. La bioética Nancy Jecker ha escrito que “el uso reflexivo de la RCP” sugiere miedo al fracaso, a “perder la guerra que libramos contra la enfermedad”. A lo largo de los años, los pacientes y sus familias me han dicho que la RCP representa un derecho humano, una decisión de caer luchando, una muestra de defensa de su ser querido y una señal de que se ha intentado todo lo posible. También para los médicos es un ritual, un talismán de cuidados. He visto a colegas que no ofrecen cirugía a pacientes que están demasiado enfermos para sobrevivir a una operación; Los especialistas en riñones suspenderán la diálisis en pacientes cuyos corazones no puedan soportar los efectos secundarios. Sin embargo, estos mismos médicos luchan por recomendar contra la reanimación, a pesar de saber que la muerte es segura y cercana.

COVID disipó parte de esta aura. Neal me dijo que la gran cantidad de pacientes con COVID le ayudó a aprender cómo sugerir una orden de no resucitar. “Antes de la COVID, hablaba con la gente sobre la RCP quizás unas cuantas veces a la semana y les dejaba tomar la decisión. Pero de repente tuve que hablar de ello varias veces al día”, dijo. "Me vi obligado a aprender a decir que la RCP no ayudará si has estado conectado a un ventilador durante mucho tiempo".

Esta franqueza modeló una nueva forma de atención, con lecciones que van mucho más allá de la COVID. “He visto a varias familias que realmente están bien sin RCP, porque entienden que no es bueno necesitar RCP con COVID”, me dijo Felicia Cohn, directora de bioética de Kaiser Permanente, en el condado de Orange. “El problema es que tanto los médicos como los pacientes tienen problemas para aplicar la misma lógica a la insuficiencia cardíaca, la demencia y el cáncer. Pero si tuviéramos el mismo tipo de cobertura sobre estas enfermedades (cómo es morir y por qué no deberíamos hacer cosas para prolongar el sufrimiento), entonces tal vez tendríamos un sistema médico más humano”.

La muerte, como la enfermedad, tiene muchas caras. No siempre parece alguien atado a un ventilador, incapaz de abrir los ojos. Puede parecer un caballero en un hospicio, afectado por un cáncer de pulmón, pero tomando café y leyendo el periódico de la mañana. Puede parecerse a una mujer con la enfermedad de Lou Gehrig que acaba de empezar a perder la capacidad de tragar. Si esperamos para hablar sobre la muerte hasta que los pacientes se ajusten a nuestra percepción errónea de cómo es la muerte, puede que sea demasiado tarde para ayudarlos a afrontarla en sus propios términos.

Gran parte de esto comienza con la educación. En el laboratorio de anatomía, durante mi primera semana en la facultad de medicina, nos maravillamos ante las válvulas esponjosas y la musculatura densa del corazón, y celebramos un homenaje para agradecer a quienes habían donado sus cuerpos. Después de eso, la muerte desapareció del plan de estudios. No nos enseñaron cómo cuidar a los pacientes cuando el tratamiento fallaba. Nuestros maestros enfatizaron la importancia de la compasión, pero no aprendimos que la comunicación honesta y clara era compasión. Durante mi residencia, le dije a la esposa de Andrew que tenía "insuficiencia orgánica multisistémica" y un "mal pronóstico". Le dije que podría necesitar un ventilador si no podía "proteger sus vías respiratorias". Aunque sabía que el fallo de los riñones de Andrew era una señal nefasta, estaba “decayendo”, no “muriendo”. Me escondí detrás de mis palabras.

Ahora sé que estas conversaciones son procedimientos que exigen la misma precisión que todo lo demás en medicina. Los médicos deben aprender a decir la verdad.

La culpa se apoderaba de mí cada vez que tenía que contarles a las familias noticias desgarradoras a través de Zoom, y desarrollé hábitos extraños para sobrellevar la situación. Debajo de mi escritorio, apretaba y aflojaba los puños, sin darme cuenta del reflejo hasta que la enfermera de mi equipo me lo señalaba. Mientras esperaba que regresara el vídeo de Sara, la lluvia empezó a caer sobre el cristal de la ventana. Mi puño derecho se relajó sólo cuando su rostro apareció de nuevo.

Sara se secó los ojos y preguntó cómo un virus había enfermado tanto a su marido. Le expliqué cómo el COVID había dañado la arquitectura de los pulmones de Ernesto. El ventilador podría ayudarles a recuperarse, pero no había garantía de que su corazón, que a su vez había resultado dañado, seguiría el mismo camino. Neal respondió preguntas sobre resultados de laboratorio y radiografías. Los riñones de Ernesto habían empezado a fallar, lo cual era particularmente preocupante. "Me preocupa que, incluso con toda la ayuda que le estamos brindando, exista la posibilidad de que no sobreviva", dijo.

Le pedí a Sara que me contara un poco sobre Ernesto. Ella sonrió débilmente y dijo que Ernesto era un hombre orgulloso. Nunca querría vivir en máquinas; Le gustaría estar en casa con su familia. Señaló una fila de fotografías detrás de ella: el día de su boda, retratos familiares, décadas de su vida juntos.

“Espero que todo lo que estamos haciendo por Ernesto le ayude a regresar a casa eventualmente”, dije. “Pero también quiero hablar de un Plan B, por si acaso”. Incluso si una persona está conectada a un respirador, continué, a veces sus pulmones pueden enfermarse tanto que su corazón no puede recibir suficiente oxígeno. “Cuando eso sucede, el corazón puede detenerse, lo que significa que han muerto. En ese momento, en ocasiones iniciamos un procedimiento llamado RCP. ¿Has oído hablar de la RCP?

"Oh, sí", dijo Sara. "Es cuando empujas el pecho para revivir a alguien". Incluso había tomado una clase de RCP.

Describí el proceso, destacando el estado de Ernesto. "La RCP no solucionaría el hecho de que sus pulmones, incluso con el ventilador, no pueden darle a su cuerpo suficiente oxígeno para sobrevivir", dije. Nancy asintió y tomó notas. “Podemos continuar con el ventilador, los medicamentos para la presión arterial y los antibióticos, pero, si nuestros tratamientos fallan y él muere, la RCP no solucionará las razones por las que su corazón se detuvo y no lo ayudará a regresar a casa. En ese momento, le daríamos medicamentos para que no sufriera dolor, pero no querríamos someterlo a RCP”.

“¿Entonces ni siquiera intentarías salvarlo? Sé que es un luchador”, dijo Nancy.

"Estamos haciendo todo lo posible para salvarlo", dijo Neal. Agregué, gentilmente, que a pesar de las ganas de vivir de Ernesto, su cuerpo estaba llegando a sus límites.

“¿Entonces esta no es nuestra decisión?” Dijo Nancy.

No hay consenso en los círculos médicos sobre cómo responder a esa pregunta. Esta era una decisión que quería tomar con Nancy. En el pasado, habría tomado su respuesta como una confrontación, pero ahora la vi con curiosidad, como una oportunidad de aprender más sobre lo que ella esperaba que lograra con la RCP. Cuando le pregunté, no insistió en su derecho a tomar la decisión. En cambio, me dijo que no estaba preparada para perder a su padre y que hablar de RCP hacía que su condición fuera aterradoramente real.

"Él no querría RCP basada en lo que usted está diciendo", dijo Sara. Miró a Nancy, quien asintió.

"Lamento mucho que tengamos que hablar de temas tan profundamente dolorosos", dije. Hice hincapié en que la orden de no resucitar no restringiría los otros tratamientos que Ernesto necesitaba. Unos días más tarde, cuando llamé a Nancy para ver cómo estaba, me dijo que no tenía idea del fracaso de la RCP. "Yo diría que la mayoría de la gente piensa que se necesita RCP para sobrevivir", dijo. “Pero la forma en que lo explicaste tenía mucho sentido. Y nos ahorró la culpa de tomar esa decisión”.

Una semana después, los riñones de Ernesto fallaron. Sus niveles de oxígeno bajaron y sus ojos se volvieron vidriosos. Sara lloró cuando Neal y yo le contamos, por Zoom, que su marido se estaba muriendo. Ella y Nancy vinieron a ver a Ernesto ese día. Cuando respiró por última vez, la sala de la UCI estaba en silencio, en paz. ♦