En un procedimiento histórico, el hígado de un donante protege el trasplante de corazón

Un equipo de Medicina de la Universidad de Washington salvó a un paciente con un trasplante de doble órgano basándose en un concepto sobre inmunoprotección.

Brian Donohue - 206-543-7856, [email protected]

Los médicos de Seattle están informando de un caso histórico en el que una paciente recibió dos órganos de donantes, un hígado y un corazón, para evitar la probabilidad extremadamente alta de que su cuerpo rechazara un corazón de donante trasplantado solo. Al hacerlo, probaron con éxito el concepto de que un hígado donado puede conferir una inmunoprotección sólida en un trasplante de corazón posterior.

La receptora de doble órgano, Adriana Rodríguez, de 31 años, de Bellingham, Washington, se ha recuperado bien desde los procedimientos del 14 de enero de 2023, dijo el Dr. Shin Lin, cardiólogo del Instituto de Medicina del Corazón de la Universidad de Washington. Es el autor principal del artículo que describe el enfoque novedoso, recientementepublicadoen The Journal of Heart and Lung Transplantation.

Los trasplantes de corazón e hígado a un solo receptor rara vez se realizan, afirmó Lin. De hecho, este fue el primer caso de este tipo para los cirujanos de UW Medicine. En casos informados previamente en la literatura, los pacientes necesitaron dos injertos para reemplazar ambos órganos defectuosos.

El caso de Rodríguez no tuvo precedentes en dos sentidos: recibió un donante de hígado sólo para mitigar la casi certeza, en opinión de su equipo médico, de que su cuerpo rechazaría inmediatamente el corazón donado que necesitaba desesperadamente. Y su propio hígado sano fue trasplantado, como un dominó, a un segundo paciente que tenía una enfermedad hepática avanzada.

"Cumplió con todos los criterios para el trasplante, pero sus anticuerpos (contra los antígenos de los donantes de órganos) fueron los más altos que jamás hayamos visto", dijo Lin. “Encontrar una compatibilidad inmunológica sólo para su corazón iba a ser como intentar ganar la lotería. Básicamente, habría necesitado que el donante fuera su gemelo inmunológico”.

La necesidad de Rodríguez de un trasplante de corazón se debió a un desgarro espontáneo dentro de su arteria coronaria que ocurrió el 7 de diciembre de 2022. Estas “disecciones”, en el lenguaje médico, son raras, pero no inauditas, entre las mujeres en la época del embarazo.

Dos semanas antes, Rodríguez había dado a luz a su tercer hijo en el Centro Médico PeaceHealth St. Joseph en Bellingham.

"Se cree que hay cambios hormonales y estrés durante el embarazo que pueden hacer que las arterias coronarias sean vulnerables a estos desgarros", dijo el Dr. Daniel Fishbein, especialista en insuficiencia cardíaca del equipo de Rodríguez. “En el mejor de los casos, una disección sana sin mucho daño cardíaco y el paciente se va a casa con medicamentos y mejora. Pero este paciente tenía una terrible insuficiencia cardíaca”.

Los médicos de Rodríguez en PeaceHealth inicialmente trataron la disección de la arteria coronaria con un balón de bomba aórtico para ayudar a que su corazón circulara la sangre. Luego la transfirieron a UW Medicine, donde los médicos descubrieron que su disección había causado un daño generalizado y permanente a su corazón.

En el mes siguiente, el equipo de Rodríguez retiró el globo inflador y empleó otros dispositivos para tratar de suplantar la función de bombeo de su corazón.

“La disección le dañó mucho el corazón. Intentamos quitarle el soporte con el tiempo para ver si su corazón se estaba recuperando, y siguió fracasando”, dijo el Dr. Jay Pal, cirujano cardiotorácico. "Pasamos por una variedad de estrategias de apoyo para tratar de ayudarla a sanar sin ECMO y sin trasplante, pero finalmente no hubo otra opción".

El 14 de diciembre, los médicos conectaron a Rodríguez a un sistema de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Esta máquina bombea y oxigena la sangre, descargando temporalmente el corazón y los pulmones del paciente. La ECMO permite a algunos pacientes recuperar fuerzas y renunciar a procedimientos adicionales, pero en este caso, dijo Pal, "recibir ECMO significaba que probablemente iba a necesitar un trasplante para dejar de recibir ECMO".

Rodríguez fue incluido oficialmente en la lista para trasplante de corazón el 5 de enero.

Con cada trasplante, los médicos miden los anticuerpos del posible receptor para evaluar la probabilidad de rechazo del órgano del donante. Alguien cuyos niveles son altos se describe como "altamente sensibilizado".

"Las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de tener una alta sensibilización porque cuando tienen un hijo, su cuerpo desarrolla anticuerpos contra los antígenos que provienen del padre", dijo Lin. "Estos anticuerpos no atacan al feto, pero si trasplantas a esa persona, esos anticuerpos atacarán el órgano trasplantado, a veces en cuestión de minutos".

El examen de Rodríguez sugirió que tenía una alta probabilidad de rechazar un órgano del 99% de los posibles donantes. Al examinar la literatura médica en busca de otras ideas, Lin encontró un estudio observacional de 2021 que observó una “protección inmunológica profunda” observada con un protocolo de trasplante de corazón después de hígado (HALT) entre siete pacientes altamente sensibilizados que necesitaban ambos órganos.

Aunque el conjunto de datos era demasiado pequeño para infundir plena confianza, y aunque Rodríguez no necesitaba un hígado, Lin pensó que el protocolo HALT era su mejor oportunidad de sobrevivir. Propuso la idea al equipo, con una enmienda: el hígado sano de Rodríguez sería trasplantado en paralelo a otro paciente que necesitara ese órgano. HALT podría convertirse en HALT-D, por dominó.

Varios de los colegas de Lin inicialmente se resistieron.

“Existía la preocupación de que se tratara de un tratamiento no probado en un paciente complejo. Pero no había otras ideas o técnicas que permitieran a esta joven madre liberarse de la ECMO y salir del hospital”, dijo Pal. "Dr. La inquebrantable creencia de Lin de que HALT-D tendría éxito nos convenció. Al final, Adriana está viva y le va bien gracias a su condena".

El 14 de enero, la agencia de obtención de órganos LifeCenter Northwest notificó a UW Medicine que dos órganos de un donante fallecido estaban disponibles. Esto puso en marcha una secuencia cuidadosamente orquestada de 17 horas en el UW Medical Center-Montlake.

Primero, los Dres. Mark Sturdevant y Ramasamy Bakthavatsalam extrajeron el hígado de Rodríguez y lo colocaron en hielo, luego le trasplantaron el hígado del donante. Dres. Luego, Pal e Ionnis Dimarakis trasplantaron el corazón del donante, mientras que Sturdevant y Bakthavatsalam trasplantaron el hígado de Rodríguez a un paciente en un quirófano adyacente.

"Observamos los anticuerpos (de Rodríguez) casi todos los días", recordó Lin. “No fue hasta 65 días después del trasplante que sus anticuerpos contra estos órganos donados desaparecieron por completo. Fue entonces cuando sentí que finalmente podía respirar mejor. Eso significó que fue un éxito rotundo”.

Exactamente por qué un hígado donado protegería un corazón donado sigue siendo un misterio médico, sugirió Fishbein.

“Creo que no entendemos completamente la ciencia de la inmunología de los trasplantes. Podemos aprender mucho de pacientes como este. Necesitamos entender la magia para que, con suerte, algún día podamos repetirla con medicamentos en lugar de un órgano”.

A seis meses de sus procedimientos, Adriana Rodríguez ofreció su agradecimiento:

"No hay palabras para expresar mi gratitud por mi atención excepcional: a los médicos y cirujanos que intercambiaron ideas sobre cómo salvarme la vida, a mis enfermeras por hacer un esfuerzo adicional para hacerme sentir cómoda y a todos los que trabajan en mi caso y a quienes no llegué a conocer.

"Rezo para que ninguna otra mujer pase por esto, pero espero que mi situación las beneficie y les traiga esperanza", dijo.

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