Los médicos de urgencias se preocupan por el calor extremo como un "evento con víctimas masivas"

Por Karen Pennar18 de julio de 2023

En Phoenix, donde las temperaturas diurnas superan los 110 grados Fahrenheit por tercera semana consecutiva, los médicos de la sala de emergencias consideran el calor extremo como la emergencia de salud pública que ha demostrado ser: en 2022, el condado de Maricopa en Arizona informó un aumento del 25% en el calor. mortalidad relacionada del año anterior.

“El calor es algo que sabemos que debemos preocuparnos mucho”, dijo Geoff Comp, médico de urgencias del Valleywise Health Medical Center. Los protocolos desarrollados para el hospital por Comp, quien también es director asociado del programa de la Escuela de Medicina de Creighton/residencia en medicina de emergencia de Valleywise, incluyen el tratamiento de víctimas de insolación con el último estándar de atención: enfriamiento por inmersión en una bolsa para cadáveres llena de hielo y cerrada con cremallera para aproximadamente al nivel de los hombros.

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La sala de emergencias tiene dos grandes congeladores de hielo listos y puede obtener más del departamento de servicio de alimentos.

Las bolsas para cadáveres son la forma ideal de tratar a las víctimas de un golpe de calor porque son impermeables, enfrían a una persona aproximadamente el doble de rápido que los métodos tradicionales y contienen de manera compacta tanto a la persona que se está enfriando como el hielo derretido, dijo Comp, y agregó: "Si tienes un Mejor nombre, porque, ya sabes, eso incomoda a la gente”, dada su asociación con los cadáveres. Las bolsas dejan espacio para tubos intravenosos, sondas de temperatura e incluso intubación si es necesario, y tienen suficiente capacidad para permitir a los médicos realizar algunos procedimientos: los médicos de Valleywise una vez utilizaron con éxito un desfibrilador en un paciente que sufría arritmia ventricular mientras se enfriaba en una bolsa para cadáveres.

Encontrar un propósito para salvar vidas para las bolsas para cadáveres es sólo una de las formas en que los médicos están pensando creativamente para enfrentar las crecientes amenazas del calor extremo. Con cada década desde la década de 1960, las olas de calor en 50 ciudades de Estados Unidos se han vuelto, en promedio, más frecuentes, más intensas y más duraderas. Así como el calentamiento global y el cambio climático han provocado un calor más extremo en todo el mundo, la mortalidad atribuible a enfermedades relacionadas con el calor ha aumentado en Estados Unidos, no sólo en regiones tradicionalmente vulnerables como Arizona y Texas, sino también en lugares históricamente templados como el Noroeste del Pacífico, donde el domo de calor de 2021 provocó 650 muertes en EE. UU. y la provincia canadiense de Columbia Británica. Los expertos creen que el calor extremo también está relacionado con una mayor mortalidad por todas las causas.

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Un resumen de las principales noticias del día de STAT.

Los departamentos de emergencia en lugares como Arizona y Texas tienen una larga experiencia en el manejo de olas de calor y, en general, están bien equipados para atender a las pocas víctimas de insolación que pueden llegar cada día durante olas de calor esporádicas. En Phoenix, Comp dijo que él y sus colegas han notado que es posible que algunas personas ya se estén adaptando, quedándose en casa en el calor intenso o yendo a emergencias antes, antes de sufrir un golpe de calor y requerir inmersión en bolsas para cadáveres: la emergencia no se ha usado del todo. tantos como los que tenían a estas alturas el año pasado.

Pero el calor extremo, especialmente en lugares no acostumbrados a él, tiene el potencial de convertirse en un “evento con víctimas masivas”, dijo Christopher Tedeschi, director de preparación para emergencias de NYP-CUMC Emergency Medicine en Nueva York. La mayor presión sobre la atención de emergencia se produce cuando las temperaturas se mantienen altas durante varios días y se producen caídas de tensión o cortes de energía.

"Hay un efecto dominó", dijo Tedeschi. “Cuando hace tanto calor, más personas presentan eventos cardiovasculares, más personas presentan problemas respiratorios, más personas presentan accidentes cerebrovasculares. … Nuestros departamentos de emergencia están peligrosamente superpoblados y ese hacinamiento es nuestra mayor amenaza cuando nos enfrentamos a un desastre. Manos abajo." Después de que el huracán Sandy dejara sin electricidad la ciudad de Nueva York durante varios días en 2012, añadió, “teníamos gente que entraba por la puerta y decía: 'Necesito diálisis'”, porque los centros a los que solían acudir estaban a oscuras.

La lista de personas vulnerables a enfermedades relacionadas con el calor es larga: bebés y niños pequeños; personas de edad avanzada; personas con enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares, EPOC y enfermedades renales; personas embarazadas; personas con demencia; personas con enfermedades mentales; y personas que toman ciertas clases de medicamentos que aumentan la sensibilidad al calor. Sin embargo, esa vulnerabilidad se ve mitigada por los ingresos y el lugar de residencia: la capacidad de mantenerse alejado del calor y refrescarse con solo presionar un interruptor del aire acondicionado.

Las personas que sufren desproporcionadamente enfermedades relacionadas con el calor son personas de color, personas que tienen ingresos relativamente bajos, personas que no pueden pagar el aire acondicionado (o la factura de electricidad que lo acompaña) y personas que no tienen más opción que trabajar. e incluso vivir al aire libre durante un calor opresivo.

Las “islas de calor urbano” en las grandes ciudades, producto de décadas de delimitación, son zonas peligrosas “ricas en asfalto y pobres en copas de árboles”, con temperaturas ambientales mucho más altas que las áreas cercanas bordeadas de árboles. En Portland, Oregon, en junio de 2021, las áreas cubiertas de vegetación de la ciudad registraron una temperatura de 116 F, mientras que el mercurio en las islas de calor de la ciudad alcanzó los 130 F, y eso fue “absolutamente catastrófico”, dijo Leah Werner, medicina familiar. médico e investigador de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón.

La temperatura del asfalto sube aún más. En ciudades como Phoenix, puede alcanzar los 180 F durante las olas de calor, lo que crea un riesgo además del de insolación: quemaduras graves por contacto breve, como caídas. El Arizona Burn Center informó recientemente que el verano pasado tuvo 85 ingresos por quemaduras relacionadas con el calor. Siete de esos pacientes murieron a causa de sus heridas. Algunas de las personas llegaron al hospital hipertérmicas, con temperaturas corporales superiores a los 108 grados, y el 26% estaban desprotegidas.

El golpe de calor es el mayor riesgo para la salud debido al calor extremo, con una tasa de mortalidad de entre el 10% y el 65%, dependiendo de factores como la duración de la exposición al calor, el nivel de temperatura interna del cuerpo cuando comienza la atención de emergencia y la condición subyacente de la persona. salud. Hay dos tipos de insolación: la insolación por esfuerzo, que comienza en unas pocas horas (pensemos en un estudiante atleta en una práctica o un trabajador agrícola), y la insolación sin esfuerzo, o clásica, que se desarrolla a lo largo de varios días (pensemos en un golpe de calor). anciano abandonado en un apartamento sofocante sin aire acondicionado). Ambos se caracterizan por una temperatura corporal interna de 104 F (40 C) o más y un estado mental alterado. Quienes sobreviven a un golpe de calor corren un mayor riesgo de mortalidad por otras causas, debido a la posibilidad de sufrir daños agudos permanentes en el corazón, los riñones y el hígado.

Y, salvo que se produzca un golpe de calor, las personas pueden sufrir agotamiento por calor, caracterizado por fiebre, mareos y náuseas, todo lo cual se debe a la incapacidad del cuerpo para enfriarse. El pronóstico del agotamiento por calor es bueno con hidratación y enfriamiento, pero si no se trata, el agotamiento por calor puede progresar rápidamente a un golpe de calor.

Los enormes riesgos asociados con las enfermedades relacionadas con el calor significan que la prevención es primordial. Corresponde a los médicos de atención primaria educar y preparar a las personas, especialmente a aquellas que corren mayor riesgo, para que puedan tomar medidas para evitar el calor y, por lo tanto, reducir la presión sobre los departamentos de emergencia.

Un nuevo proyecto piloto para centros de salud comunitarios y clínicas gratuitas que atienden a pacientes con y sin seguro insuficiente se propone hacer precisamente eso. Desde su lanzamiento inicial hace unos meses, la información del kit de herramientas Resiliencia climática para clínicas de primera línea se ha descargado más de 10.000 veces y 54 clínicas han participado en sesiones de capacitación sobre el uso de los recursos. El proyecto, que cuenta con recursos sobre huracanes, inundaciones e incendios forestales, así como sobre calor, es una colaboración entre Americares, una organización mundial de ayuda y desarrollo centrada en la salud, y el Centro para el Clima, la Salud y la Salud Pública de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. y el Medio Ambiente Mundial. (La biotecnológica Biogen proporcionó apoyo de donantes).

Los administradores y proveedores de las clínicas reciben alertas climáticas especiales y pueden consultar una variedad de recursos detallados y basados ​​en evidencia, tanto en inglés como en español, para ayudarlos a enfrentar las emergencias por calor. La hoja de información para proveedores para proteger a las pacientes embarazadas de enfermedades relacionadas con el calor, por ejemplo, señala que las altas temperaturas pueden provocar numerosos resultados negativos, como bajo peso al nacer y muerte fetal, y que "el estrés por calor puede desencadenar contracciones uterinas o provocar inflamación placentaria". , cualquiera de los cuales puede promover el parto prematuro”. La hoja de información sobre salud mental para proveedores establece que "las personas con afecciones psicóticas pueden tener un riesgo particularmente alto de exposición al calor debido a una deficiencia en el juicio" y advierte que algunos medicamentos psicotrópicos pueden afectar la termorregulación.

Los administradores de las clínicas pueden encontrar orientación para establecer un plan y una lista de verificación de alerta de calor, y para preparar las instalaciones antes de una ola de calor. Y se pueden distribuir hojas informativas a los pacientes de la clínica. La guía de calor del kit de herramientas se combina con alertas de Climate Central, enviadas dos días antes de las altas temperaturas esperadas. Las advertencias anticipadas personalizadas facilitan que los proveedores adviertan a los pacientes para que se preparen, dijo Gaurab Basu, profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard que está utilizando el conjunto de herramientas y las alertas en su práctica de atención primaria en Cambridge Health Alliance. "Estoy de acuerdo con la opinión de que en medicina nuestras intervenciones son demasiado reaccionarias", afirmó Basu. "Necesitamos ser más proactivos a la hora de comunicar los riesgos para la salud pública".

En la Clínica San José en Houston, la directora de práctica y calidad, Erlee Rodríguez, recibió las primeras alertas de calor del sistema a fines de junio durante una ola de calor de principios de verano, e inmediatamente transmitió la información a los proveedores de práctica y preparó materiales para proveedores y pacientes. La clínica benéfica, que el año pasado atendió a 3.619 pacientes a través de 30.020 visitas, depende de una red de proveedores voluntarios. Si bien tanto los pacientes como los proveedores de la clínica están generalmente familiarizados con el clima extremo y sus consecuencias, "lo bueno de este programa es que hemos podido incorporar el elemento virtual y también tenemos el sistema de alerta que nos brinda datos precisos", dijo Rodríguez. Los proveedores y el personal han recibido capacitación sobre la información del kit de herramientas, y los pacientes (el 80% de los cuales son hispanohablantes) reciben la información, ya sea en línea o impresa, en español e inglés. Incluso el personal de recepción sabe buscar signos reveladores de agotamiento por calor cuando los pacientes llegan a sus citas, dijo.

Rodríguez agregó que los proveedores están utilizando los recursos del conjunto de herramientas; uno le dijo que la información detallada sobre las exacerbaciones de ciertas enfermedades crónicas relacionadas con el calor excedía lo que había aprendido en la facultad de medicina. Y los médicos de la clínica están trabajando con sus pacientes antes de un episodio de calor para desarrollar un "plan de acción contra el calor". Según el conjunto de herramientas, la orientación adecuada debe basarse en la evaluación “de la gravedad de su enfermedad, las comorbilidades, la ocupación (especialmente si está al aire libre), el acceso al aire acondicionado en el hogar y la exposición excesiva al calor de una isla de calor urbana o el ambiente en el hogar."

Una parte fundamental de cualquier plan de este tipo: hacer llegar aparatos de aire acondicionado y purificadores de aire a quienes no los tienen en sus hogares, y dirigir a esos residentes, así como a las personas sin vivienda, a centros de refrigeración si no pueden conseguir un lugar fresco de otro modo. . Este verano, la ciudad de Nueva York ofreció un “beneficio de asistencia para refrigeración” de hasta $800 por un aire acondicionado de ventana o portátil o un ventilador a los residentes elegibles. Y a raíz del domo de calor de 2021, “Cooling Portland” distribuye e instala unidades portátiles de refrigeración/bomba de calor para residentes de bajos ingresos. Numerosas localidades ofrecen programas de asistencia energética para hogares de bajos ingresos, respaldados por fondos federales, para ayudar a reducir las facturas de energía.

Idealmente, llegará el día en que un proveedor pueda simplemente escribir una “receta” para un acondicionador de aire que pueda surtirse fácilmente, dijo Werner de OHSU. Ella y su colega Jennifer DeVoe abogan por un enfoque de “medicina ecológica de precisión” que no sólo incorporaría riesgos sociales y económicos y otros “signos vitales comunitarios” en el historial médico electrónico de un paciente, sino que también enumeraría los riesgos para la salud relacionados con el clima, si su residencia es una isla de calor urbana, por ejemplo, o su ocupación es una que los mantiene al aire libre.

En sus clínicas de primera línea, los médicos están haciendo gran parte de esa evaluación de manera informal en este momento. Pero Werner sostiene que los signos vitales de la comunidad, incluidos los riesgos climáticos, deben medirse e incluirse en el historial médico de tal manera que con solo presionar un botón, se pueda alinear a una doula durante una ola de calor, por ejemplo, para Ayuda a una mujer negra embarazada que vive en una isla de calor. En Portland, dijo Werner, muchas clínicas de atención familiar “ya están construidas para hacer esto; sólo tenemos que agregar algunas herramientas más a nuestro cinturón de herramientas y continuar perfeccionándolas. Tenemos que crear un flujo que sea fluido”, afirmó Werner.

A medida que el verano da paso al otoño, la mayor amenaza climática en Estados Unidos probablemente la representen las tormentas y huracanes y las posibles inundaciones que pueden seguir. Las amenazas climáticas han estado con nosotros desde los albores de los tiempos, señaló el médico de urgencias Caleb Dresser, quien lidera el esfuerzo de Harvard en el proyecto de resiliencia climática Americares-Harvard. Pero a medida que su frecuencia e intensidad aumentan, también ha crecido un conjunto de investigaciones sobre salud que demuestran el riesgo y el potencial de daño de los eventos climáticos extremos. Algunos médicos están familiarizados con las consecuencias para la salud, pero "no lo han convertido en una parte sistemática de su práctica", dijo Dresser. Es posible que otros, hasta hace poco, no hayan recibido capacitación sobre los riesgos climáticos para la salud. Pero con el cambio climático, ese conocimiento se está volviendo crítico. Todos los médicos, dijo, necesitan formas más fáciles de traducir la información en acciones significativas y la atención que necesitan los pacientes más vulnerables.

Esta historia es parte de la cobertura continua sobre el cambio climático y la salud, respaldada por una subvención del Commonwealth Fund.

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